Cardioversione elettrica esterna

Cardioversione elettrica esterna

La cardioversione elettrica (CVE), rimane il metodo più efficace per l’interruzione della FA e del flutter atriale. Essa consiste nell’applicazione transtoracica di corrente continua sincronizzata con l’attività elettrica del cuore, in modo da evitare l’erogazione durante la fase vulnerabile del ciclo cardiaco (ripolarizzazione).
La CVE deve essere eseguita a paziente digiuno. Per l’anestesia sono consigliabili anestetici a breve emivita (propofol, midazolam), in modo da poter gestire il paziente elettivo in regime di day hospital.
L’interruzione della FA mediante CVE dipende dalla quantità di corrente che attraversa il miocardio atriale. Questa, a sua volta, dipende dalla capacitanza dei condensatori del defibrillatore, dalla forma d’onda di defibrillazione, dalla forma e dalla posizione delle placche di defibrillazione, dall’interfaccia tra le placche e la cute, e dall’impedenza transtoracica.
Per la CVE della FA si dovrebbero utilizzare defibrillatori che generano una forma d’onda bifasica, che si sono dimostrati nettamente più efficaci rispetto ai defibrillatori con onda monofasica, soprattutto nei pazienti con alta impedenza transtoracica (obesi o broncopneumopatici).
Utilizzando la forma d’onda bifasica l’energia richiesta è più bassa rispetto a quella utilizzata con i defibrillatori a onda monofasica: un primo shock a 75 J è ragionevole per interrompere FA di durata < 48 ore, mentre per FA di durata superiore è conveniente partire da un’energia di 100 J per ridurre la probabilità di ricorrere a shock ripetuti. Se la FA è di lunga durata (> 30 giorni), e nei pazienti con Body Mass Index > 25 kg/m2 può essere ragionevole utilizzare dall’inizio 200 J. L’impedenza transtoracica è più bassa utilizzando le tradizionali placche metalliche associate a pasta conduttrice rispetto alle placche adesive monouso; quest’ultime, tuttavia, consentono il posizionamento in sede antero-posteriore (tra la regione infra-clavicolare destra e l’apice della scapola sinistra), che è risultata essere più efficace rispetto alla posizione antero-apicale (tra il margine sternale destro e l’apice ventricolare sinistro) nel convertire a ritmo sinusale i pazienti in FA (96% vs. 78%).

Efficacia assoluta e clinica
L’efficacia della CVE della FA è riportata essere tra il 70 e il 99%. Questa ampia variabilità è determinata da diversi fattori, quali caratteristiche dei pazienti, forma d’onda utilizzata per lo shock e definizione di successo.
Le variabili cliniche che influenzano il risultato della CVE sono:
1. presenza di cardiopatia;
2. durata della FA;
3. dimensioni dell’atrio sinistro;
4. proteina C reattiva ad alta sensibilità;
5. presenza di sindrome delle apnee notturne.

L’inefficacia tecnica della CVE è definita come l’impossibilità di ottenere il ripristino del ritmo sinusale per almeno un battito. L’insuccesso tecnico va distinto dall’insuccesso clinico nel quale, dopo una CVE efficace, si assiste a un’immediata (entro pochi minuti) o precoce (entro 15 giorni) recidiva della FA. L’inefficacia tecnica e le recidive immediate si verificano in circa il 25% dei pazienti sottoposti a CVE, e le recidive precoci in un altro 25%.
Negli ultimi anni sono state proposte delle modalità: la CVE interna e la CVE transesofagea. Entrambe le tecniche sono invasive, costose, e non prive di rischi. Inoltre, la probabilità di recidiva di FA è risultata sovrapponibile a quella osservata dopo la CVE tradizionale.

La CVE nei pazienti portatori di dispositivi impiantabili
La cardioversione nei pazienti portatori di pacemaker e defibrillatori impiantabili è sicura se vengono osservate alcune semplici precauzioni. Pacemaker e defibrillatori impiantabili sono costruiti in modo da resistere a improvvise scariche elettriche esterne. Tuttavia, la programmazione del dispositivo potrebbe essere alterata dall’energia ricevuta. Il dispositivo deve essere interrogato prima e dopo la CVE per verificarne il funzionamento. Nei pazienti totalmente dipendenti dal pacemaker è prudente aumentare al massimo l’uscita dell’impulso ventricolare prima della CVE. Nei pazienti portatori di defibrillatore impiantabile devono essere disattivate le terapie antitachicardiche.

Rischi e complicanze della CVE
I rischi della CVE sono legati essenzialmente alla possibilità di sviluppare aritmie cardiache e al tromboembolismo. Differenti aritmie possono manifestarsi dopo CVE, prevalentemente di tipo bradiaritmico.
Tachicardia o fibrillazione ventricolare possono svilupparsi dopo lo shock in caso di ipokaliemia o intossicazione digitalica, possono essere favorite dal pre-trattamento con farmaci della classe Ia, Ic, e III, e non dipendono dalla quantità di energia erogata. La presenza di una FA a bassa risposta ventricolare in assenza di terapia dromotropa negativa, può sottendere la presenza di un disturbo di conduzione atrioventricolare: in questi casi il paziente deve essere attentamente valutato prima della CVE al fine di evitare la comparsa di bradicardie clinicamente rilevanti.