Ablazione transcatetere di tachicardia da rientro AV (WPW)

Ablazione transcatetere di tachicardia da rientro AV (WPW)

TACHICARDIA PAROSSISTICA DA RIENTRO ATRIO-VENTRICOLARE AV (WPW)

La presenza di una via accessoria atrioventricolare, elettrocardiograficamente evidente (sindrome di WPW) od occulta, può determinare tachicardie reciprocanti atrioventricolari che utilizzano la via anomala e le normali vie di conduzione come elementi di un macrocircuito di rientro in via anterograda o retrograda, oppure può essere la causa di frequenze ventricolari elevatissime durante fibrillazione atriale (FA), quando il fisiologico filtro del nodo AV viene aggirato dagli impulsi trasmessi attraverso la via accessoria in senso anterogrado.

Il rischio associato alla presenza di una via accessoria è assai variabile, in funzione delle sue proprietà di conduzione anterograda: è massimo (rischio di morte improvvisa) nei pazienti che durante FA presentano una conduzione AV rapidissima, totalmente o prevalentemente attraverso la via accessoria, con intervallo R-R minimo < 240 msec e che già hanno presentato episodi sincopali; nei casi nei quali la via accessoria ha una minore capacità di conduzione anterograda anche in condizioni di massima sollecitazione adrenergica, oppure è in grado di condurre solamente dal ventricolo all’atrio, il rischio è decisamente minore (Tab. III).

Tabella III

Indicazioni ad ATC nel WPW

Pazienti sintomatici per:
a) sincope (1a);
b) fibrillazione atriale con R-R <240 msec (1a);
c) fibrillazione atriale con R-R >240 msec anche durante stimolazione farmacologica o stress (1b);
d) tachicardie reciprocanti frequenti (1-2);
e) tachicardie da via retrograda lenta (1-2).Pazienti asintomatici (classe 1 teorica):
a) lavoro a rischio elevato (piloti…);
b) atleti;
c) indicatori di alto rischio allo SEF (se allo SEF emerge basso rischio, nessuna terapia);
d) storia familiare di morte improvvisa.Rischi potenziali specifici
a) proaritmia;
b) lesioni coronariche e valvolari;
c) dimensioni della lesione da RF (soprattutto nei bambini).

Diverse sono le modalità di attuazione dell’ ATRF, in funzione della sede della via accessoria e dell’esperienza dell’operatore: in particolare, le vie accessorie sinistre possono essere approcciate per via retrograda transaortica, oppure attraverso il forame ovale o per puntura del setto interatriale o talvolta attraverso il seno coronarico stesso. Per quanto l’impiego di cateteri orientabili e di erogatori di RF sempre più precisi abbia contribuito a raggiungere l’attuale elevatissima percentuale di successi, sia la tecnica di mappaggio che quella di ablazione possono essere molto complesse e richiedere molto tempo e particolare abilità, in quanto vi è una gran varietà anatomica di sede e configurazione dei fasci accessori da interrompere. Le percentuali di successo acuto nelle casistiche dei Centri più esperti sono ormai superiori al 90% e si avvicinano in molte serie al 100%, con <10% di recidive nel follow-up e minima indicazione secondaria all’ablazione chirurgica (1,2).

Pertanto l’indicazione all’ATC nelle aritmie connesse a vie accessorie è assai varia:
Classe 1a : pazienti con episodi clinici gravi (sincope, degenerazione di FA in FV) oppure a rischio determinato dallo studio elettrofisiologico (SEF), per i quali la terapia farmacologica sia inefficace, inaffidabile o non accettabile.
Classe 1b: pazienti non a rischio ma sintomatici, non responder alla terapia oppure pazienti a rischio sintomatici, responder a terapia farmacologica, che preferiscono l’opzione non farmacologia.
Classe 2a: pazienti a rischio sulla base dello SEF ma asintomatici, la cui attività lavorativa, sportiva o di relazione sia invalidata dalla malattia.
Classe 2b: pazienti non a rischio, sintomatici e responder alla terapia che preferiscono l’opzione non farmacologica.
Classe 3a: pazienti a basso rischio asintomatici o raramente sintomatici ben controllati dalla terapia farmacologica assunta non cronicamente.
Per una scelta ragionata delle indicazioni nei singoli casi, occorre tener presente la storia naturale della malattia, la cui mortalità è davvero bassissima e prevalentemente limitata a casi già sintomatici (la morte improvvisa come prima manifestazione clinica è eccezionale) e che vi è una tendenza alla naturale riduzione del rischio con l’avanzare dell’età. I possibili danni secondari alla procedura di ATRF devono sempre essere tenuti presenti, particolarmente quando lo scopo “cosmetico” tende a prevalere sulle reali esigenze cliniche.
I rischi connessi alla procedura di ATRF in questa patologia sono prevalentemente di tipo emodinamico e vascolare, secondari soprattutto all’introduzione ed al posizionamento dei cateteri (perforazione cardiaca, danno alle cuspidi valvolari, aritmie, embolia sistemica ed embolia gassosa coronarica, ematomi, flebiti); i danni accidentali del sistema di conduzione costituiscono un rischio specifico dell’ablazione delle vie accessorie settali anteriori. L’incidenza di eventi indesiderati, secondo il rapporto NASPE del 1994, è stata del 2,1 %,con lo 0,2 % di complicanze mortali (3) (Tab. IV)

Tabella IV
Complicanze dell’ATRF delle vie accessorie atrioventricolari nella sindrome di WPW
(MERFS+NASPE = 3009 pazienti)

TOTALE COMPLICANZE PRECOCI:
COMPLICANZE GRAVI:
TAMPONAMENTO CARDIACO:
FV:
ICTUS:
BAV:
VERSAMENTO PERICARDICO:
DANNI VALVOLARI AORTICI:
EMBOLIA POLMONARE:
EMBOLIA PERIFERICA:
INFARTO MIOCARDICO:
DANNI VASCOLARI:
COMPLICANZE TARDIVE**:
RICOMPARSA DI PRE-ECCITAZIONE:
**danno miocardico, irradiazione protratta
128 (4,2%)
80 (2,6%)
20 (1 morto)
3 (1 morto)
11 (1 morto)
16
13
4
4
2
1
7
?
5%

BIBLIOGRAFIA
1. Jackman WM, Wang XZ, Fridaj KJ et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-White syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med 1991; 324: 1605-1611
2. Lesh MD, Van Hare GF, Shamp DJ et al. Curative percutaneous catheter ablation using radiofrequency energy for accessory pathways in all locations: results in 100 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1303-1309
3. Hindricks G. The Multicenter European Radiofrequency Survey (MERFS): complications of
radiofrequency catheter ablation of arrhythmias. Eur Heart J 1993; 14: 1644-1653