Ablazione transcatetere delle TPSV

Ablazione elettrica transcatetere delle TPSV

INDICAZIONI ALL’ABLAZIONE TRANSCATETERE DELLE TACHICARDIE PAROSSISTICHE SOPRAVENTRICOLARI

Con l’introduzione della radiofrequenza come fonte di energia, l’ablazione transcatetere (ATC) ha conosciuto una espansione rapidissima e viene ormai praticata abitualmente in un gran numero di Centri in ogni parte del mondo.
Questi rapidi sviluppi hanno indotto le due maggiori Società di Cardiologia americane, AHA e ACC a pubblicare congiuntamente, nell’agosto del 1995, una Task Force Report sulle linee guida per le procedure di elettrofisiologia ed ablazione intracavitaria (1). Tutte le maggiori associazioni cardiologiche, incluse quelle italiane (2), si sono occupate dell’argomento, delineando dei criteri di consenso di larga accettazione.
In linea generale, l’indicazione ad effettuare una procedura ablativa dipende dalle seguenti variabili:
– tipo e gravità clinica dell’aritmia (anche in termini di qualità di vita);
– probabilità di successo a breve e lungo termine;
– rischi connessi alla procedura;
– alternative terapeutiche;
– costi.
L’analisi di questi elementi, secondo uno schema ormai da tempo adottato dalle Società Americane conduce alle seguenti classi di consenso:
CLASSE 1: accordo generale dei cardiologi sulla priorità del trattamento ablativo
a) pazienti con aritmie ad alto rischio trattabili con ATC (compresi quelli precedentemente trattati con farmaci senza successo o con effetti secondari intollerabili);
b) pazienti che indipendentemente dalla gravità dell’aritmia richiedono espressamente una soluzione radicale della malattia (quando le probabilità di successo sono elevate).
CLASSE 2: accordo della maggioranza dei cardiologi, ma con diversità di giudizio sui criteri di selezione e di applicazione
a) pazienti con aritmie anche a rischio elevato in trattamento farmacologico efficace e ben tollerato ma scarsamente accettato in quanto limitativo e oneroso;
b) pazienti con aritmie a basso rischio ma invalidanti, in trattamento farmacologico efficace e ben tollerato, di cui è possibile la remissione spontanea nel tempo.
CLASSE 3: accordo generale sulla non-indicazione al trattamento ablativo

  1. pazienti a basso rischio, con aritmie sporadiche e ben tollerate, a risoluzione spontanea o responder ad un trattamento farmacologico ben accettato;
  2. pazienti con indicazione cardiochirurgica per altra patologia ove sia proponibile associare un intervento di ablazione chirurgica.
  3. pazienti la cui aritmia non risulta trattabile con ATRF.

Le classi di consenso all’ATC tengono conto anche del rischio di eventi indesiderati connessi alla procedura (incidenza 0,1- 5%)
rischi elettrici: creazione di un blocco atrioventricolare accidentale, proaritmia da modificazione parziale dell’ aritmia trattata o da attivazione di altra aritmia, inclusa la tachicardia sinusale inappropriata e la fibrillazione ventricolare da stimolazione meccanica;
rischi emodinamici e vascolari: perforazione delle pareti cardiache e del seno coronarico con emopericardio, trombosi coronarica e del seno coronarico; lacerazione degli apparati valvolari, trombosi venose, flebiti, ematomi, fistole arterovenose, embolie polmonari e periferiche, sepsi;
rischio radiologico: ogni ora di esposizione radiologica aumenta il rischio di neoplasie maligne dello 0,1% ed il rischio di difetto genetico di 20 casi per milione di nascite. Il problema del rischio radiologico applicato alle procedure ablative è già stato attentamente considerato da numerosi Autori con precisi studi di dosimetria. Uno dei più precisi, quello di Lindsay del 1992 (3), ha dimostrato su di una casistica di 180 pazienti sottoposti ad ablazione di tachicardie nodali o di vie accessorie per un tempo di esposizione radiologica di 50 + 31 minuti, l’assorbimento di 1,7 mrem/paziente, con un rischio aggiunto dell’1% rispetto al rischio spontaneo di cancerogenesi fatale. Per il cardiologo operatore l’assorbimento medio è risultato di 1,8 mrem.
Pertanto, con adeguate misure di radioprotezione, il rischio radiologico appare decisamente contenuto rispetto ai vantaggi della procedura. E’ peraltro evidente che l’età pediatrica, la gravidanza in atto o potenziale di pazienti con patologie complesse che prevedono esposizioni prolungate all’energia radiante costituiscono problematiche di notevole rilievo.

TACHICARDIA PAROSSISTICA DA RIENTRO NODALE AV
Quest’aritmia molto frequente anche in soggetti sani, non è quasi mai rischiosa per la vita ma può essere invalidante per la frequenza e la durata degli episodi o per la necessità di trattamento antiaritmico continuativo. Essa è sostenuta da un meccanismo di rientro fra aree di tessuto del nodo AV e di porzioni contigue dell’atrio destro, dotate di differenti refrattarietà e velocità di conduzione, che viene attivato da battiti prematuri atriali o ventricolari(4,5).

L’ ATC è attuata con due diverse modalità con percentuali di successo comparabili:

successo acuto successo nel follow-up
(dopo trattamento delle recidive)
Ablazione della via lenta 90-100 % 80-100 %
Ablazione della via rapida 60-94 % 46- 91 %

Il rischio maggiore della procedura, tecnicamente non molto complessa nella maggior parte dei casi, è quello di provocare un BAV avanzato accidentale: esso era relativamente più frequente quando era utilizzato soltanto l’approccio alla via rapida, ma è divenuto rarissimo con l’avvento dell’ablazione della via lenta, che inoltre evita il verificarsi della tachicardia sinusale inappropriata, probabile conseguenza del danno alle fibre colinergiche postgangliari dirette al nodo AV, coinvolte nell’ablazione della via rapida (6,7).
L’indicazione all’ATC nelle tachicardie da rientro nodale è quindi dettata più frequentemente da considerazioni sulla qualità di vita del paziente che non dal rischio elevato (Classe 1b). Essa presenta un’elevata percentuale di successi acuti ma anche una discreta incidenza di recidive (fino al 10%, ma mediamente attorno al 5%) a breve termine, ciò che non esclude la possibilità di dover ricorrere in seguito ad un trattamento farmacologico. E’ quindi corretto riservare questo trattamento ai pazienti con una storia clinica veramente impegnativa, fortemente invalidati o comunque necessariamente sottoposti a trattamenti farmacologici continuativi e mal tollerati. (Tab. I, II)

Tabella I

Indicazioni ad ATC nella tachicardia reciprocante giunzionale

TACHICARDIE FREQUENTI E SINTOMATICHE IN PAZIENTI:
a) non responder a farmaci;
b) con effetti secondari maggiori;
c) che scelgono l’alternativa non farmacologica.

RISCHI POTENZIALI SPECIFICI
a) blocco A-V acuto o tardivo;
b) trasformazione della tachicardia in un’ altra per modifica del circuito;
c) privazione** di una via di conduzione alternativa potenzialmente utile
in eta’ avanzata (via lenta).
** (rischio teorico)

Tabella II

Complicanze dell’ATC della via rapida o lenta per tachicardia giunzionale

(MERFS+NASPE = 1130 pazienti)

Totale complicanze precoci (MERFS): 81 (7,6%)

BAV totale*: 58 (5,0%)

Embolia Polmonare: 3

NESSUNA COMPLICANZA TARDIVA CERTA

*(via rapida/via lenta = 3/1, ma 16,7% nell’ablazione dell’altra via dopo fallimento sulla prima)

TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICA
A differenza delle aritmie sopra descritte, si tratta di un quadro piuttosto raro.
Il focolaio ectopico può aver sede in ambedue gli atrii, con una certa preferenza per l’atrio sinistro attorno allo sbocco delle vene polmonari. E’ un’aritmia prevalentemete riscontrata nelle prime decadi di vita, incessante o quasi, poco responsiva al trattamento farmacologico, che può determinare vere e proprie cardiomiopatie dilatative secondarie.
L’ATC con mappaggio e coagulazione selettiva del focus ectopico è un’indicazione di Classe 1 in tutti i pazienti con tachicardia atriale ectopica che richieda trattamento continuativo e che non siano responder alla terapia antiaritmica.
Indicazione di Classe 2 sono i pazienti la cui storia clinica sia di breve durata, che siano responder alla terapia farmacologica e per i quali si possa prevedere una risoluzione spontanea dell’aritmia (miocardite subclinica etc).
Le casistiche riportate in letteratura sono di consistenza assai limitata, ma le percentuali di successo acuto superano l’80% e nel follow up non sono di molto inferiori. Le complicanze segnalate sono state rarissime (8).

FLUTTER ATRIALE
Quest’aritmia da rientro relativamente frequente ha una caratteristica stabilità del circuito che la rende assai resistente ai tentativi di interruzione farmacologica, così che la terapia di prima scelta è la cardioversione elettrica eseguita per via transesofagea, endocardica con overdrive o esterna con DC shock. Il flutter atriale (FLA) tipico è una tachiaritmia da rientro che riconosce come substrato anatomico un macrocircuito localizzato nell’atrio destro. In tale circuito, in cui l’attivazione elettrica endocavitaria ha una direzione antioraria (craniocaudale della parete laterale dell’atrio destro e caudocraniale del setto interatriale), esistono zone critiche di conduzione denominate istmo vena cava inferiore-tricuspide (VCI-TR) (istmo posteriore) e istmo seno coronarico-tricuspide (istmo settale). L’ATC del FLA tipico comune ha come obiettivo la realizzazione di una linea di lesione in corrispondenza di una zona critica del circuito di rientro necessaria per l’innesco ed il mantenimento dell’aritmia. I migliori risultati in termini di efficacia riportati in letteratura sono stati ottenuti erogando energia a radiofrequenza a livello dell’istmo VCI-TR. End-point della procedura è l’ottenimento del blocco bidirezionale della conduzione a livello dell’istmo VCI-TR e la mancata inducibilità dell’aritmia (9, 10). La procedura (mirata all’interruzione ed alla non reinducibilità del flutter) ha un successo acuto nel 96% circa dei casi, con una buona persistenza del risultato nel follow-up a medio termine. Le complicanze riportate sono assai limitate.
L’ATC nel flutter atriale può quindi essere considerata una chance dalle prospettive di successo elevate, che ha indicazione in quei pazienti nei quali l’aritmia tenda a recidivare in modo frequente nonostante il miglior regime di profilassi antiaritmica.

BIBLIOGRAFIA

1. Zipes et al. ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. J Am Coll Cardiol 1995, 26 : 555-573
2. Simposio: “Costi-rischi e benefici delle tecniche ablative in Cardiologia’”. Atti del XXV Congresso Nazionale ANMCO. G. Ital Cardiol 1994; 24 ( Suppl. 1):113-155
3. Lindsay BD, Eichling JO, Ambos HD, Cain ME. Radiation exposure to patients and medical personnel during radiofrequency catheter ablation for supraventricular tachycardia. Am J Card 1992; 70: 218-223
4. Kay GN, Epstein AE, Dailey SM, Plumb VJ. Role of radiofrequency ablation in the management of supraventricular arrhythmias: experience in 760 consecutive patients. J Cardiovasc Electrophysiol 1993; 4: 371-389
5. Haisseguerre M, Gaita F, Fisher B et al. Elimination of atrioventricular nodal re-entry tachycardia using discrete slow potentials to guide application of radiofrequency energy. Circulation 1992; 85: 2162-2175
6. Scheinman MM. Patterns of catheter ablation practice in the United States: results of the 1992 NASPE
survey. PACE 1994; 17: 873-875
7. Hindricks G. The Multicenter European Radiofrequency Survey (MERFS): complications of
radiofrequency catheter ablation of arrhythmias. Eur Heart J 1993; 14: 1644-1653
8. Kay GN, Chong F, Epstein AE et al. Radiofrequency ablation for treatment of primary atrial tachycardia.
J Am Coll Cardiol 1993; 21: 901-909
9. Cosio FG, Lopez-Gil M, Goicolea A et al. Radiofrequency ablation of the inferior vena cava tricuspid valve isthmus in common atrial flutter. Am J Cardiol 1993; 71: 705-709
10. Iacopino S, Ventura G, et al. Radiofrequency transcatheter ablation of re-entry atrioventricular and nodal tachycardia. Atti del VI Congresso Nazionale AIAC. GIAC 2006; volume 9 (Numero 2): 107