La Crioblazione nel trattamento della Fibrillazione Atriale - Aritmie CardiacheAritmie Cardiache

La Crioblazione nel trattamento della Fibrillazione Atriale

Tags: , | 30th maggio, 2015

La crioablazione delle aritmie ha una lunga storia che inizia negli anni ’70 con la crioablazione chirurgica delle vie anomale precedendo, pertanto, l’impiego della radiofrequenza che, invece, si è diffusa negli anni ’90, soprattutto in elettrofisiologia interventistica. A differenza della radiofrequenza, che si basa sulla applicazione di calore (+40/+50°), la crioablazione impiega, come energia, il freddo (-50°/-70°). Le lesioni, provocate dalle due fonti energetiche, sono sostanzialmente diverse. La crioablazione crea necrosi “ghiacciando” l’acqua intracellulare e rompendo le proteine citoplasmatiche e nucleari; la radiofrequenza “brucia” le cellule provocando necrosi coagulativa. Come conseguenza, la crioenergia determina lesioni che sono più demarcate e meno trombogene.

La crioablazione nelle aritmie classiche da rientro e focali, ha avuto una scarsa diffusione poichè le lesioni provocate transcatetere con la crioablazione sono di dimensioni limitate e, pertanto, richiedono un mappaggio molto preciso. Inoltre, nella crioablazione, gli effetti si vedono con un certo ritardo e, durante l’applicazione dell’energia, il catetere si fissa al tessuto con una pallina di ghiaccio e non può essere mosso. Al contrario, con la radiofrequenza il risultato si apprezza più rapidamente e, in caso di inefficacia, il catetere può essere spostato di qualche millimetro durante l’erogazione alla ricerca del sito ottimale.

La crioablazione nella fibrillazione atriale sta diffondendosi in maniera molto promettente. La tecnica consiste nell’introduzione di una guida nella vena polmonare su cui viene fatto scorrere “over the wire” un palloncino gonfiabile. Una volta posizionato il palloncino nell’antro di una vena polmonare, lo stesso viene gonfiato e spinto fino a “tappare” l’antro della vena. A questo punto, il palloncino viene ghiacciato a temperature di –40°/-50° per 4 minuti. Lo scopo è di creare una lesione circonferenziale isolando la vena polmonare. Il procedimento viene poi ripetuto, se necessario, per tutte le quattro vene polmonari. Rispetto alla classica tecnica con radiofrequenza che impiega un mappaggio tridimensionale, un catetere mappante Lasso e l’ablazione punto a punto, la crioablazione sembra avere una serie di vantaggi poiché rappresenta tecnica più semplice che richiede una più breve durata della curva di apprendimento, minori complicanze, minore incidenza di recidive e, quindi, di reinterventi.

L’efficacia risulta simile alla radiofrequenza nella fibrillazione atriale parossistica (circa 70% a un anno, senza farmaci) e minore rispetto alla fibrillazione atriale persistente. Il motivo di ciò risiede, probabilmente, nel fatto che il cryobaloon permette una lesione circonferenziale nella giunzione distale tra antro e vena polmonare, mentre con la radiofrequenza si possono eseguire lesioni più prossimali che comprendono una quota più o meno ampia di massa atriale. Ne deriva che la crioablazione ha maggiore probabilità di successo se il meccanismo elettrofisiologico della fibrillazione è legato essenzialmente a foci localizzati nelle vene polmonari (tipico della fibrillazione atriale parossistica).

 

Al contrario, le probabilità si riducono se il meccanismo elettrofisiologico è legato a foci francamente antrali, per cui il semplice isolamento delle vene polmonari può non essere sufficiente. Una possibile complicanza, peculiare della crioablazione, è la lesione del nervo frenico destro nell’ambito dell’isolamento della vena polmonare superiore destra, date le strette vicinanze anatomiche. La complicanza, tuttavia, può essere agevolmente evitata stimolando, dalla vena cava superiore destra, il nervo frenico stesso controllando manualmente la contrazione del diaframma durante l’erogazione.