Sindrome di Brugada

E’ una patologia del sistema di conduzione elettrico del cuore che può causare in età giovanile, prevalentemente tra 20 e 40 anni, svenimenti e morte cardiaca improvvisa. E’ più frequente nei maschi e la prevalenza nella popolazione dell’elettrocardiogramma tipico è circa dello 0,016%.

Solo l’aspetto elettrocardiografico non realizza la sindrome con pericolo di arresto cardiaco improvviso, per cui l’atteggiamento da adottare è tuttora dibattuto tra gli studiosi. Ha molti tratti in comune con un’altra patologia del sistema di conduzione elettrico del cuore, la “Sindrome del QT lungo”, tanto che alcuni autori sostengono trattarsi di forme diverse della stessa patologia.
A causa dell’eterogeneità dei sintomi, dei criteri diagnostici non univoci e delle conoscenze ancora incomplete sulla malattia, risulta difficile stabilirne l’esatta prevalenza nella popolazione. Nel 6-10% dei pazienti sopravvissuti ad un arresto cardiaco non sono dimostrabili patologie strutturali cardiache. La “Sindrome di Brugada” sembra responsabile di episodi di fibrillazione ventricolare (FV) idiopatica in una percentuale variabile tra il 3 e il 60% dei casi.

Il tracciato ECG mostra una fibrillazione ventricolare.

Gli eventi aritmici della malattia si presentano solitamente di notte, caratteristica per la quale questa patologia viene chiamata con nome diverso in varie regioni asiatiche: “Lai Tai” (morte nel sonno) in Thailandia, “Bangungut” (urlo seguito da morte improvvisa durante il sonno) nelle Filippine, “Pokkuri” (morte improvvisa ed inaspettata durante la notte) in Giappone.

Anche questa patologia, che si può manifestare in varie forme, è familiare; uno dei geni finora identificati come responsabili della malattia si trova sul cromosoma 3 e determina un’alterazione nei canali di trasporto del sodio a livello della membrana cellulare.

Classificazione della sindrome di Brugada in base al gene responsabile.

Variante Gene Funzione proteina

Tipo 1 SCN5A Subunità alfa del canale del sodio cardiaco
Tipo 2 GPD1L Peptide simile alla glicerol-3-fosfato deidrogenasi
Tipo 3 CACNA1C Subunità alfa del canale del calcio di tipo L
Tipo 4 CACNB2 Subunità beta-2 del canale cardiaco del calcio di tipo L
Tipo 5 SCN1B Subunità beta-1 del canale del sodio cardiaco
Tipo 6 KCNE3 Proteina MIRP2 che riduce la corrente Ito
Tipo 7 SCN3B Subunità beta-3 del canale del sodio cardiaco
Tipo 8 KCNJ8 Subunità alfa del canale del potassio sensibile all’ATP

La forma più diffusa e più temuta è quella tipo 1 che presenta il tipico aspetto “a sella” all’elettrocardiogramma.

Aspetto ECG tipo 1 “a sella”

Immagine1

Aspetto ECG tipo 2 “non a sella”


Aspetto ECG tipo 3 (ST sopralivellato < 2 mm)

Alcune altre condizioni quali l’assunzione di cocaina, gli stati febbrili e le miocarditi possono simulare all’elettrocardiogramma l’aspetto della “Sindrome di Brugada”.

Particolare posizionamento degli elettrodi nei casi di sospetto pattern Brugada.
Lo studio dei casi sospetti può essere approfondito con test provocativi farmacologici, controverso è il ruolo dello studio elettrofisiologico.
Farmaci antiaritmici utilizzabili nella diagnostica della sindrome di Brugada.

Farmaco (nome generico) Dose massima
Ajmalina 1 mg/kg in 5 min
Flecainide 2 mg/kg in 10 min
Pilsicainide 1 mg/kg in 10 min
Procainamide 10 mg/kg in 10 min

ECG a 12 derivazioni durante la somministrazione di ajmalina (50 mg in 5 min). Si nota la comparsa progressiva di elevazione ST in V1-V3

Prognosi e Trattamento

I grafici mostrano le curve di sopravvivenza dei pazienti sintomatici e asintomatici con sindrome di Brugada e la sopravvivenza dei pazienti con sindrome di Brugada in accordo con il trattamento (nessuno, farmaci, ICD). Solo il defibrillatore cardioverter impiantabile protegge contro la morte cardiaca improvvisa.

Non esiste un trattamento farmacologico sicuramente efficace: nei casi ad alto rischio, cioè quelli con tipo 1 “a sella” che presentano familiarità per morte improvvisa e i sintomi, deve essere impiantato un defibrillatore automatico (ICD).
Al momento, vengono distinti tre diversi gruppi di pazienti:
1 – pazienti sintomatici con la malattia che necessitano di un cardioverter-defibrillatore impiantabile. (I pazienti con normalizzazione transitoria dell’elettrocardiogramma durante il follow-up hanno la stessa prognosi rispetto ai pazienti con un elettrocardiogramma permanente anormale).
2 – pazienti asintomatici con un elettrocardiogramma anormale spontaneo e tachicardia ventricolare polimorfa o fibrillazione ventricolare inducibile, che richiede anche un defibrillatore impiantabile.
3 – Individui asintomatici con un elettrocardiogramma anormale solo dopo test farmacologico e senza aritmie ventricolari inducibili che non dovrebbero essere trattati ma seguiti con attenzione per lo sviluppo di sintomi che suggeriscono aritmie (in particolare sincope).
Si deve comprendere, tuttavia, che tali raccomandazioni possono cambiare rapidamente a seconda della disponibilità di nuovi dati.

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Pattern di Brugada e attività sportiva
Il pattern di Brugada viene non di rado riscontrato nell’ECG di giovani che desiderano dedicarsi allo sport: in questa situazione è comprensibile la difficoltà di chi, eseguita l’indagine, deve emettere un giudizio. Le linee guida italiane del 2005 e quelle europee sconsigliano l’attività sportiva agonistica ai soggetti con pattern di Brugada tipo 1, indipendentemente dal fatto che questo sia spontaneo o provocato da farmaci bloccanti il canale del sodio. Questa posizione può sembrare paradossale, visto che nella sindrome di Brugada la morte improvvisa si verifica generalmente non in corso di attività fisica ma a riposo, specialmente di notte, durante fasi di prevalenza vagale. In realtà il motivo di tale scelta deriva dall’attuale scarsa conoscenza dei possibili effetti negativi dell’ipertono vagale indotto dall’allenamento. Nei soggetti con pattern di Brugada tipo 2 o 3, nei quali il rischio di morte improvvisa è molto basso, viceversa, non esiste controindicazione all’attività sportiva, fatta eccezione per alcuni casi particolari nei quali il giudizio è subordinato all’esito del test farmacologico con farmaci bloccanti il canale del sodio. Questa indagine non è indicata: 1) nello sportivo con pattern di Brugada tipo 2 o 3 dato il basso rischio di morte improvvisa anche in caso di test positivo; 2)nei casi con alterazioni non specifiche della ripolarizzazione ventricolare, vista la bassa probabilità di positività del test; 3) nei soggetti con pattern tipo 1 spontaneo, anche se intermittente. Il test farmacologico, invece, è consigliato nei seguenti casi particolari:
– Storia familiare di morte improvvisa giovanile in presenza di pattern tipo 2 o 3.
– Sincopi e pattern tipo 2 o 3.
– Soggetti asintomatici con pattern tipo 1 ai limiti della significatività.
– Soggetti asintomatici con pattern tipo 1 registrabile solo al secondo spazio intercostale.
Dubbi del cardiologo davanti ad un elettrocardiogramma che presenta in V1-V3 complessi QRS con onda positiva terminale e sopraslivellamento del segmento ST

Consensus Conference promossa dalla Società Italiana di Cardiologia
Giuseppe Oreto, Domenico Corrado, Pietro Delise, Francesco Fedele, Fiorenzo Gaita, Federico Gentile, Carla Giustetto, Antonio Michelucci, Luigi Padeletti, Silvia Priori

G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 11 2010