Flutter Atriale

E’ una tachiaritmia sopraventricolare caratterizzata da un’attivazione atriale molto rapida (200-350 impulsi al minuto) e regolare.


Di solito lo stimolo dagli atri tende a rallentare (fino al blocco) a livello della giunzione atrioventricolare per cui la frequenza di attivazione ventricolare è più bassa (di solito 120-130 battiti al minuto per blocco atrio-ventricolare 2-3/1).

Risulta aritmia di non raro riscontro nella pratica cardiologica quotidiana con incidenza di 2-5 volte più alta nei maschi rispetto alle donne. Studi epidemiologici riportano un’incidenza del flutter atriale (FLA) incerta poiché l’aritmia dura per un tempo variabile ed evolve di solito in fibrillazione atriale.
Proiezione dell’Incidenza Flutter Atriale


In genere il flutter atriale si presenta in pazienti con:
1) cardiopatia con dilatazione atriale (scompenso cardiaco congestizio, valvulopatia mitralica e tricuspidale);
2) processi infiammatori a carico degli atri;
3) processi infiltrativi atriali (amiloidosi ecc.);
4) Interventi cardiochirurgici ( malattie congenite, ischemica,valvolare etc);
5) Iatrogeno da farmaci e/o ablazione TC per la fibrillazione atriale;
6) altre malattie concomitanti: pericardite, insufficienza respiratoria;
7) Senza causa apparente.
CLASSIFICAZIONE e PATOGENESI
In base ai più recenti studi sui meccanismi elettrofisiologici e nuove tecniche di mappaggio endocavitario tridimensionale, il flutter atriale viene distinto, a secondo della camera in cui origina, in flutter atriale destro e flutter atriale sinistro.

Il flutter atriale destro viene a sua volta distinto in due sottogruppi:
– Flutter atriale destro istmo dipendente
– Flutter atriale destro non istmo dipendente

Il flutter atriale istmo dipendente viene distinto ancora in due forme:
1) Flutter antiorario comune,
2) Flutter orario non comune di cui:
• Flutter con circuito inferiore,
• Flutter con circuito intraistmico,
• Flutter con doppio circuito

Il flutter atriale sinistro viene classificato in base alla localizzazione del circuito:
a) Flutter atriale del tetto;
b) Flutter atriale incisionale dalle polmonari;
c) Flutter atriale settale sinistro;
d) Flutter atriale del seno coronarico;
e) Flutter atriale dell’anello mitralico.

Raccomandazioni per l’ATC del flutter atriale

(Zipes et al. – ACC/AHA Guidelines for Clinical Intracardiac Electrophysiological and Catheter Ablation Procedures – 1995)

CLASSE I
– Pazienti con tachicardia atriale o flutter refrattaria ai farmaci, o quando questi non sono
tollerati dal paziente, o per desiderio del paziente
CLASSE II
1. Flutter/tachicardia atriale associati a fibrillazione atriale parossistica quando la tachicardia è refrattaria ai farmaci o quando questi non sono tollerati dal paziente, o per desiderio del
paziente
2. Pazienti con fibrillazione atriale in cui è evidente il sito (i siti) di origine dell’aritmia e le
caratteristiche del punto 1
CLASSE III
1. Pazienti con aritmia atriale efficacemente controllata con i farmaci
2. Pazienti con tachicardia atriale polifocale

Ablazione del Flutter Atriale Tipico Comune

La procedura di ablazione con radiofrequenza prevede l’inserimento di più elettrocateteri introdotti per vena femorale destra o succlavia sinistra (anestesia locale) e posizionati in più sedi di riferimento nelle camere cardiache, da cui vengono raccolti ed analizzati gli elettrogrammi locali la cui cronologia è tipica del flutter:
• un elettrocatetere diagnostico decapolare o duo-decapolare intorno l’anello tricuspidalico;
• un elettrocatetere su His per l’attivazione settale ed un elettrocatetere quadri polare (o più poli) in seno coronarico (SC) per l’attivazione dell’atrio sinistro.
Il catetere mappante-ablatore (di regola punta di 8 mm o 3-4 mm irrigato) viene introdotto in ventricolo destro e quindi ritirato in prossimità dell’anello tricuspidalico (elettrogrammi A-V ben rappresentati). Durante flutter, dal catetere ablatore si eroga energia a RF punto punto o in continuo (a trascinamento) fino allo sbocco della cava inferiore ottenendo, alla fine, una lesione lineare efficace nel bloccare il fronte d’onda dell’aritmia e ripristinare il ritmo sinusale
Elettroanatomia degli istmi


End-Points Elettrofisiologici

Ottenimento del blocco della conduzione bidirezionale a livello dell’istmo VCI-TR
Mancata inducibilità dell’aritmia

Blocco del Flutter Atriale durante Ablazione

Validazione del blocco della conduzione dell’istmo VCI-TR durante pacing da SC

Percentuali di successo dell’ablazione del flutter tipico comune