Fibrillazione Atriale

E’ un’aritmia cardiaca atriale caratterizzata da un’attività elettrica disorganizzata e rapida che rende impossibile una efficace contrazione dell’atrio stesso.
Essa si caratterizza all’elettrocardiogramma di superfice per la presenza di onde “f” rapide, a morfologia e voltaggio variabile e spesso per una conduzione ai ventricoli irregolare.

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EPIDEMIOLOGIA
La FA è l’aritmia cardiaca più frequente. Colpisce lo 0.5-1% della popolazione generale e l’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età fino ad arrivare al 9% negli ultraottantenni. Sembra che le donne abbiano una prevalenza inferiore agli uomini e l’aritmia è rara nei bambini. Tale aritmia rappresenta, secondo lo studio FIRE, l’1,5% degli interventi in P.S. ed è la causa del 3% dei ricoveri ospedalieri in Italia, di questi solo il 20% è effettuato in cardiologia.

EZIOLOGIA

Cardiopatia ischemica acuta e cronica Embolia polmonare
Cardiomiopatie ipertrofiche e dilatative Ipertiroidismo
Cardiopatia ipertensiva Pneumopatie acute e croniche
Cardiopatie restrittive Idiopatica
Cardiopatie infiammatorie:pericarditi,miocarditi Secondarie a disturbi elettrolitici
Valvulopatie Iatrogene
Malattia del nodo del seno Post-intervento chirurgico
Malattie cardiache congenite

CLASSIFICAZIONE

  • FA primo episodio
  • FA parossistica (autolimitantesi con durata inferiore ai 7 gg)
  • FA persistente (non autolimitantesi con durata di solito superiore ai 7 gg)
  • FA permanente > 1 anno
  • FA ricorrente (sia parossistica che persistente)

Indagini diagnostiche

ECG a 12 derivazioni: generalmente evidenzia chiaramente l’assenza dell’onda P, la presenza dell’onda “f”, l’irregolarità dell’intervallo “R-R”
Rx torace: se primo episodio o se si suppone una causa polmonare d’innesco della aritmia (es. presenza di febbre)
Esami di laboratorio:

  • Emocromo completo al fine di valutare la presenza di uno stato infettivo (leucocitosi) ma anche un’anemia o piastrinopenia che potrebbero rendere controindicati alcuni farmaci antitrombotici o anticoagulanti.
  • Elettroliti plasmatici per evidenziare condizioni potenzialmente proaritmiche (ipokaliemia, ipomagnesemia ecc.)
  • Marker di necrosi miocardica da eseguire soltanto in presenza di dolore toracico o di equivalenti ischemici in pazienti ad alto rischio di S.C.A.
  • Coagulazione: PT, INR, PTT

Trattamento

Prima di iniziare un trattamento tenere presente alcune attenzioni generali:

  • Indagare su precedenti farmaci o terapie non farmacologiche già utilizzate
  • In pazienti già in trattamento valutare il farmaco, il dosaggio e verificare con cura la compliance del paziente
  • Ricorrere ad un secondo farmaco solo se indispensabile facendo attenzione alla sommazione degli effetti collaterali.

Raccomandazioni per la cardioversione elettrica

Classe I

  • Pazienti con FA persistente associata a grave compromissione emodinamica, quando si ritenga l’aritmia la causa scatenante e/o aggravante della condizione clinica, per la quale si supponga o si accerti una scarsa risposta alla cardioversione farmacologia o per la quale la stessa non si ritenga appropriata (livello di evidenza C).
  • Pazienti con FA persistente di durata superiore ai sette giorni, nei quali si ritenga indicato il ripristino del ritmo sinusale (livello di evidenza B).

Classe IIa

  • Pazienti con FA persistente di durata inferiore a sette giorni, in alternativa al trattamento farmacologico (livello di evidenza C).
  • Pazienti senza compromissione emodinamica ma con frequenza cardiaca particolarmente elevata, gravemente sintomatici (es. WPW) (livello di evidenza C).
  • Pazienti in trattamento cronico con farmaci antiaritmici (livello di evidenza C).

Profilassi delle recidive

La profilassi delle recidive di una F.A. è sempre un obiettivo del cardiologo e dovrebbe essere attuata dopo aver individuato e trattato la eventuale causa scatenante dell’aritmia.

E’ possibile:

  • Un approccio non farmacologico
  • L’utilizzo di farmaci non antiaritmici
  • L’uso di farmaci antiaritmici
  • L’uso di pace-maker e ICD

L’approccio non farmacologico consiste nel tentativo di eliminare quelle condizioni che predispongono all’insorgenza dell’aritmia come ad esempio correggere una causa reversibile: Ipertiroidismo, abuso di alcool o di cibo.

Prevenzione con farmaci non antiaritmici
La prevenzione è fondata:

  • sul controllo farmacologico ed aggressivo della cardiopatia sottostante e dei fattori di rischio delle cardiopatie frequentemente associate alla FA (ad es. ipertensione arteriosa)
  • sull’utilizzo di farmaci con funzione antirimodellamento atriale quali ACE inibitori e sartani che, sia in sottogruppi di Grandi Trial, che con specifici anche se piccoli studi di prevenzione, hanno dimostrato di ridurre significativamente le recidive di FA sia quando utilizzati da soli che quando utilizzati in associazione ad antiaritmici.

Attualmente, invece, non esistono chiare evidenze in letteratura per indicare come certamente utile la somministrazione di Acidi grassi omega -3 e di statine.

Profilassi con farmaci antiaritmici
La profilassi antiaritmica non è affatto necessaria e dovrà essere eseguita in assenza delle seguenti situazioni:

  • Presenza di rari episodi di F.A., di breve durata, ben tollerati
  • Dopo il primo episodio di F. A.
  • Dopo F.A. insorta per cause intercorrenti (ad esempio episodi febbrili)

L’indicazione ad una terapia antiaritmica è invece rappresentata dalla:

  • Comparsa di Episodi recidivanti e/o non ben tollerati.

E’ corretto peraltro sottolineare che una recidiva di F.A. non significa insuccesso del farmaco antiaritmico specialmente se questi ha dimostrato di ridurre significativamente il numero di recidive. Nel caso poi che sia possibile un incremento di dosaggio questo potrà essere un opzione percorribile.

Quale farmaco per la profilassi?
Non esiste il farmaco giusto per tutte le stagioni, per cui è necessario distinguere alcuni casi separatamente:

  • Terapia nella FA idiopatica: farmaci di scelta nella profilassi sono flecainide e propafenone oppure il Sotalolo altri, quali l’amiodarone appaiono farmaci di seconda scelta in caso d’inefficacia dei primi. Nei soggetti con un’elevata frequenza sinusale il farmaco di prima scelta è il sotalolo.
  • Terapia nella FA vagale: qualora gli accessi tachiaritmici compaiano soltanto di notte o dopo i pasti, cioe verosimilmente in rapporto ad un ipertono vagale, i farmaci di prima scelta appaiono quelli ad azione vagolitica quali la flecainide, la chinidina o la disopiramide; in caso d’inefficacia si puo ricorrere all’amiodarone.
  • Terapia della FA catecolaminergica: Quando la FA compare durante sforzo o durante una forte emozione, quando cioe appare fortemente facilitata da uno stato ipercatecolaminergico, il farmaco di prima scelta e il sotalolo od un altro betabloccante.
  • Nei pazienti con cardiopatia ipertensiva i farmaci di prima scelta appaiono la flecainide, il propafenone ed il sotalolo; tuttavia, in presenza di marcata ipertrofia ventricolare sinistra (parete posteriore ≥1.5 cm) esiste una controindicazione all’uso dei primi due per il rischio di proaritmie ventricolari. Nei pazienti con marcata ipertrofia ventricolare sinistra o con grave patologia valvolare, il farmaco di prima scelta è l’amiodarone che, pur prolungando l’intervallo QT, appare responsabile solo eccezionalmente d’effetti proaritmici.
  • Nei pazienti con cardiopatia ischemica i betabloccanti, se non controindicati, devono essere sempre somministrati, ma non sono particolarmente efficaci nella prevenzione delle recidive di FA. I farmaci di prima scelta sono il sotalolo ad esclusione dei pazienti con disfunzione sistolica, nei quali tale farmaco non e stato sufficientemente indagato, e l’amiodarone.
  • Nei pazienti con episodi di scompenso cardiocircolatorio, cioe in una situazione clinica nella quale i vari farmaci antiaritmici possono indurre un peggioramento della funzione di pompa e/o gravi proaritmie ventricolari, il farmaco di prima scelta è l’amiodarone.
  • Nei pazienti con sindrome di WPW il trattamento di prima scelta e rappresentato dall’ablazione transcatetere. Nei rari casi in cui tale procedura fallisca oppure sia rifiutata dal paziente si puo ricorrere alla flecainide o al propafenone che rallentano la velocita di conduzione e prolungano il periodo refrattario nel by-pass atrioventricolare. Nei pazienti con tale sindrome sono decisamente controindicati i farmaci che rallentano soltanto la conduzione nel nodo atrio-ventricolare, quali i calcioantagonisti, la digitale ed i betabloccanti, perché facilitano la conduzione dagli atri ai ventricoli attraverso il by-pass, con conseguente marcato aumento della frequenza cardiaca in corso di FA.

L’ uso di Pace-maker nella profilassi delle recidive di FA
L’impianto di un pace-maker per la malattia del nodo del seno rappresenta ormai una consolidata e storica indicazione di classe I evidenza A; in tale patologia è noto che la stimolazione bicamerale si associa ad una minore incidenza di fibrillazione striale rispetto alla stimolazione monocamerale ventricolare destra. L’utilizzo, invece, di particolari e sofisticati algoritmi di prevenzione e soppressione della fibrillazione striale non è supportato da chiare evidenze in letteratura.

Raccomandazioni all’impianto di un pacemaker per la prevenzione e il trattamento della FA

Per quanto riguarda le indicazioni all’impianto di un pacemaker nella malattia del nodo del seno si rinvia alle Linee Guida specifiche
Classe IIa

  • Pazienti con malattia del nodo del seno in assenza di indicazione di base al pacing definitivo, nei quali si ritenga indispensabile una terapia farmacologia con importante effetto cronotropo negativo (livello di evidenza B).

Classe IIb

  • Pazienti con indicazione di base al pacing, impianto di un pacemaker con possibilità di impiego di algoritmi di prevenzione della FA (livello di evidenza B).
  • Pazienti con indicazione di base al pacing, impianto di un pacemaker con possibilità di impiego di algoritmi di ATP della FA (livello di evidenza B).
  • Pazienti con indicazione di base al pacing, impianto di un pacemaker in siti non convenzionali di stimolazione atriale (livello di evidenza B).

Approcci particolari nel follow up

Il follow-up può essere estremamente vario sia nell’approccio terapeutico che nei tempi di osservazione per via di un’estrema variabilità delle condizioni che si associano alla presenza o insorgenza della FA.

TRATTAMENTO PILL-IN-THE-POCKET: In pazienti con forme recidivanti di FA, ben tollerate emodinamicamente e sempre sintomatici per cardiopalmo, specie in assenza o con moderata cardiopatia, è possibile indicare al paziente una strategia definita dagli anglosassoni “pill-in-the-pocket “ basata sul trattamento aggressivo dell’aritmia alla sua insorgenza, da parte dello stesso paziente, con un approccio farmacologico già utilizzato con successo in Ospedale e basato su farmaci della classe 1C (flecainide, propafenone) caratterizzati da un’alta percentuale di ripristino del ritmo sinusale in breve tempo. Il vantaggio di questo approccio è legato all’uso di una terapia “al bisogno” invece che di una terapia cronica di prevenzione delle recidive, con un riduzione degli effetti collaterali anche gravi propri delle terapie antiaritmiche (effetto proaritmico).

MODULAZIONE-ABLAZIONE DEL NODO A-V: In pazienti con FA ad alta risposta ventricolare scarsamente controllata dai farmaci che agiscono sul nodo A-V, o in cui essi fossero controindicati o non tollerati, è possibile eseguire una modulazione del nodo A-V con conseguente riduzione stabile della conduzione degli impulsi atriali al ventricolo o in alternativa la completa ablazione del nodo A-V previo impianto di un pace-maker rat e responsive.

Raccomandazioni per il controllo della risposta ventricolare mediante Ablate and Pace

Classe I

  • Pazienti anziani con FA parossistica/persistente o fibrillazione striale cronica refrattaria alla terapia farmacologica, responsabile di sintomi severi (dispnea, palpitazioni, angina, sincope) (livello di evidenza A).
  • Pazienti anziani affetti da malattia del nodo del seno tipo bradi-tachi, gia portatori di pacemaker con episodi sintomatici frequenti di FA ad alta frequenza ventricolare, non sensibile a trattamento farmacologico (livello di evidenza C).

Classe IIa

  • Pazienti anziani con FA parossistica/persistente o fibrillazione striale cronica con cardiomiopatia tachiaritmica (livello di evidenza B).

Classe IIb

  • Pazienti anziani affetti da malattia del nodo del seno tipo bradi-tachi con indicazione
  • all’impianto di pacemaker ed episodi sintomatici frequenti di FA ad alta frequenza ventricolare, non sensibile al trattamento farmacologico (livello di evidenza C).

IL TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE MEDIANTE ABLAZIONE TRANSCATETERE

Protocolli procedurali
L’end-point elettrofisiologico dei protocolli attualmente in uso è rappresentato dall’isolamento di tutte e quattro le vene polmonari, ottenibile mediante approccio elettrofisiologico o anatomico, eventualmente associato alla compartimentalizzazione dell’atrio sinistro mediante effettuazione di lesioni lineari.

Nella Tabella (da Venice Chart of AF Ablation 2011 Update – JCE vol. 23, 890-923 2012) sono riportate le tecniche ablative e i principali endpoints.

La procedura può essere eseguita mediante sistemi di mappaggio elettrofisiologico convenzionale o grazie all’ausilio di sistemi di navigazione 3D. La procedura è eseguita generalmente in stato di blanda sedazione (per esempio boli e.v. di morfina e/o midazolam) o in stato di sedazione profonda (propofol o pentotal e.v. in infusione) secondo le preferenze del laboratorio e della disponibilità o meno di personale specializzato in anestesiologia. Non esistono, attualmente, prove in letteratura a favore dell’utilità dell’effettuazione di routine dell’ablazione dell’istmo cavo tricuspidalico per la prevenzione del flutter atriale tipico in associazione all’ablazione della FA. Non esistono neppure dati univoci che sostengano la superiorità di una tecnica ablativa sull’altra o che indichino quando e in quali sottogruppi di pazienti affetti da FA, sia necessario associare all’isolamento delle vene polmonari (comunque esso venga effettuato) la creazione di lesioni lineari.

Nella Tabella (da Venice Chart of AF Ablation 2011 Update – JCE vol. 23, 890-923 2012) sono riportati i punti chiave e i principali endpoints.

Nella Tabella (da Venice Chart of AF Ablation 2011 Update – JCE vol. 23, 890-923 2012) sono riportati i punti chiave riguardo il managment dei pazienti candidati a procedura ablativa.

Nella Tabella (da Venice Chart of AF Ablation 2011 Update – JCE vol. 23, 890-923 2012) sono riportati i punti chiave riguardo il managment periprocedurale della TAO.

ABLAZIONE TRANSCATETERE: Ad oggi sono state proposte differenti tecniche ablative, il cui obiettivo è comunque sempre rappresentato dall’eliminazione dei trigger scatenanti l’aritmia (insorgenti per lo più dalle vene polmonari, ma anche da altre strutture) e dalla modificazione del substrato (per lo più localizzato nell’atrio sinistro) che consente il mantenimento e la perpetuazione della stessa. Allo stato attuale dell’arte, non è possibile desumere dai dati della letteratura quali siano le indicazioni certe (e soprattutto basate su evidenze cliniche) dell’ablazione transcatetere della FA. Sono ancora pochi gli studi che abbiano messo a confronto l’efficacia, la sicurezza e il rapporto costo/beneficio delle tecniche non farmacologiche di controllo del ritmo, rispetto alle più tradizionali opzioni farmacologiche.

Risultati dell’ablazione transcatetere
A) Efficacia
L’efficacia acuta e a medio/lungo termine delle procedure di ablazione transcatetere per la cura della FA non è allo stato attuale, facile da stabilire. I dati presenti in letteratura sono, infatti, difficilmente confrontabili tra loro per la diversa tecnica ablativa utilizzata (isolamento elettrico delle vene polmonari a livello dell’ostio, a livello dell’antro, ablazione circonferenziale, aggiunta o meno di lesioni lineari, lesioni a livello delle zone sede di attività elettrica complessa frazionata ad alta frequenza ecc.), per le diverse caratteristiche dei pazienti sottoposti alla procedura (FA parossistica, persistente o cronica, presenza o meno e tipo di cardiopatia organica sottostante, grado di compromissione funzionale) e per la mancanza di uniformità nel modo di valutare l’outcome acuto (inducibilità o meno di FA alla fine della procedura, verifica dell’effettivo isolamento elettrico di tutte e quattro le vene polmonari ecc.) e di seguire i pazienti nel tempo (continuazione o meno della terapia farmacologica antiaritmica, somministrazione o meno a lungo termine della terapia anticoagulante orale, cadenza più o meno ravvicinata dei controlli, ricerca più o meno accurata di episodi asintomatici di FA tramite esecuzione periodica di ECG standard, trasmissione transtelefonica giornaliera dell’ECG, Holter ripetuti ecc). Complessivamente, mettendo insieme tutti i principali dati della letteratura, la percentuale di successo delle tecniche ablative è in media dell’80% (3062 su 3807 pazienti) ad un anno, con un range variabile da 45% a 95%.
Sempre da questi dati, risulta che il 26% dei pazienti senza recidive nel follow-up continua a prendere farmaci antiaritmici che in genere erano inefficaci prima della procedura (9.7% del totale dei pazienti sottoposti ad ablazione). Percentuali di successo leggermente inferiori sono riportate nella survey mondiale: 52% di successo totale (senza aggiunta di farmaci) + 23.9% di successo parziale (con aggiunta di farmaci) ad un follow-up medio di 11.6 mesi. Percentuali di successo maggiori sono, invece, riferite da centri pionieristici ad alta esperienza ed alto volume di attività 80.5% in assenza di terapia antiaritmica durante un follow-up variabile da 6 mesi a 2.4 anni. La comparsa di recidive nel follow-up sembra da mettere in relazione alla ripresa di conduzione elettrica da parte di vene per le quali si era documentato inizialmente l’isolamento. Recidive precoci, nel primo periodo dopo l’ablazione (15 giorni – 3 mesi), sono abituali in una percentuale elevata di casi (35%-46%). Queste recidive sono spesso espressione di fenomeni infiammatori transitori dell’atrio e/o di un’incompleta evoluzione cicatriziale delle lesioni create con l’ablazione. Per tale motivo non sono per lo più considerate sinonimo di fallimento e non sono normalmente conteggiate come insuccesso (periodo blanking). In effetti, il 30% – 50% dei pazienti che presentano tali recidive non mostrano poi nel rimanente follow-up (dopo i primi 3 mesi) altre ricorrenze aritmiche, pur in assenza di terapia antiaritmica.
B) Complicanze
L’incidenza di complicanze significative peri e post-procedurali dell’ablazione della FA è generalmente bassa e comunque in progressiva diminuzione con l’aumentare dell’esperienza degli operatori e l’affinamento delle tecniche (circa il 6% nella survey mondiale e <3% nei centri specializzati). Tra le complicanze non fatali più significative vanno segnalati gli eventi embolici cerebrali transitori (0.4% – 0.66%) e non (0.1% – 0.28%), il versamento pericardio ed il tamponamento cardiaco (0.5% – 1.2%), la stenosi severa (>70%) o sintomatica delle vene polmonari (0.3% – 0.78%, richiedente angioplastica nell’0,71% e chirurgia nello 0.03%). Una complicanza temibile, anche se rara (0.05%), dell’ablazione della FA è la fistola atrio-esofagea secondaria all’erogazione di radiofrequenza a livello della parete posteriore dell’atrio sinistro in prossimità degli osti delle vene polmonari. Altre possibili complicanze della procedura di ablazione sono gravi lesioni vascolari nella sede di introduzione dei cateteri (fistole arterovenose, pseudoaneurisma femorale, ematomi inguinali richiedenti trasfusione ecc.) (0.3% – 0.95%). Infine, complicanze rare o minori sono la paralisi del nervo frenico, l’intrappolamento dei cateteri nella valvola mitralica, lo spasmo e l’occlusione coronarica acuta, la coagulazione intravascolare disseminata e la tachicardizzazione postprocedurale. Non sono da sottovalutare neppure i rischi dell’esposizione radiologica. L’insorgenza ex novo di tachicardie atriali sinistre e/o di flutter atriali atipici dopo una procedura di ablazione di FA, come effetto proaritmico delle lesioni indotte, si osserva in una percentuale di casi variabile dall’1.2% al 24% (in media 10%, 251 pazienti su 2718, mettendo insieme i dati della letteratura). Queste aritmie iatrogene compaiono ad una distanza media di 2-3 mesi dalla procedura e riconoscono, come loro meccanismo principale, un macrorientro (76% dei casi), più raramente un focus. Interruzioni nelle linee di lesione eseguite durante la procedura di ablazione iniziale, che portano a ripresa nella conduzione elettrica in vene precedentemente isolate, sono responsabili della loro comparsa. Spesso è necessaria una nuova procedura di ablazione per l’eliminazione di queste aritmie che, frequentemente, hanno un carattere incessante, sono poco tollerate e scarsamente rispondenti alla terapia farmacologia. Per prevenire l’insorgenza di queste aritmie, molti autori hanno proposto di eseguire durante la procedura iniziale di ablazione, oltre alle lesioni circolari attorno allo sbocco delle vene polmonari, anche lesioni lineari a livello della parete dell’atrio sinistro (a livello dell’istmo mitralico, parete posteriore e tetto). La reale utilità di tali lesioni è comunque ancora oggetto di controversia e, secondo l’opinione di alcuni autori, esse possono favorire le tachiaritmie atriali post-ablazione anziché prevenirle (effetto pro aritmico invece che antiaritmico). La mortalità periprocedurale dell’ablazione della FA è bassa. Nella survey mondiale si segnalano solo 4 casi di morti su oltre 8000 procedure (0.05%). La causa del decesso è stata una tromboembolia cerebrale o una perforazione cardiaca extra pericardica. A questi 4 casi vanno aggiunti altri 2 casi fatali descritti in letteratura, di fistola atrio-esofagea verificatisi a distanza di 3-22 giorni dalla procedura.

Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione transcatetere
Classe I

  • Pazienti non anziani con FA parossistica/persistente, frequentemente recidivante, refrattaria alla terapia farmacologica (inefficacia, controindicazione o intolleranza ai farmaci antiaritmici), non legata a causa transitoria o eliminabile, e responsabile di sintomi importanti (quali palpitazioni, dispnea, astenia intensa, angina e sincope) che compromettono significativamente la qualitàdi vita (livello di evidenza B).

Classe IIa

  • Pazienti non anziani con FA cronica refrattaria alla terapia farmacologia (inefficacia, controindicazione o intolleranza ai farmaci antiaritmici), non legata a causa transitoria o eliminabile, e responsabile di sintomi importanti (quali palpitazioni, dispnea, astenia intensa, angina e sincope) che compromettono significativamente la qualità di vita (livello di evidenza B).
  • Pazienti con FA parossistica/persistente o FA cronica in cui la comparsa e la persistenza dell’aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione di pompa del cuore, nonostante adeguata terapia farmacologica per controllare la frequenza ventricolare e l’insufficienza cardiaca (livello di evidenza C).

Classe IIb

  • Pazienti anziani con FA parossistica/persistente, frequentemente recidivante, refrattaria alla terapia farmacologica (inefficacia, controindicazione o intolleranza ai farmaci antiaritmici), non legata a causa transitoria o eliminabile, e responsabile di sintomi importanti (quali palpitazioni, dispnea, astenia intensa, angina e sincope) che compromettono significativamente la qualità di vita (livello di evidenza C).
  • Pazienti che opportunamente resi edotti dei vantaggi e rischi delle diverse opzioni terapeutiche scelgono la terapia ablativa per motivi psicologici o professionali (livello di evidenza C).

Di seguito vengono riportate le flow-chart di indicazione all’ablazione transcatetere(da Venice Chart of AF Ablation 2011 Update – JCE vol. 23, 890-923 2012).



Nella Tabella (da Venice Chart of AF Ablation 2011 Update – JCE vol. 23, 890-923 2012) sono riportati i punti chiave riguardano indicazioni all’ablazione transcatetere e le valutazioni costo-efficacia.

ABLAZIONE CHIRURGICA: L’efficacia di questo approccio è maggiore in pazienti con durata dell’aritmia inferiore ad un anno e con atri moderatamente dilatati (diametro atriale sinistro inferiore o uguale a 55 mm). Dai dati riportati in letteratura, l’efficacia per prevenire le recidive risulta essere variabile da 62 a 99% in cronico con follow-up variabile (1 mese – 5 anni). Ciò è legato principalmente al fatto che i pazienti arruolati presentavano FA di forme differenti (parossistica, persistente di recente insorgenza) e di durata variabile nel caso della FA cronica. E’ stata, inoltre, segnalata la minor incidenza di ictus cerebrale a lungo termine dopo ablazione chirurgica.
Per quel che concerne l’efficacia di questo approccio, in pazienti con FA sottoposti a rivascolarizzazione miocardia, uno studio riporta la persistenza del ritmo sinusale a 5 anni dell’intervento nel 98% dei pazienti.

Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione chirurgica

Classe IIa

  • Pazienti intolleranti alla terapia antiaritmica oppure con FA refrattaria alla terapia medica sottoposti a concomitante intervento di sostituzione/riparazione valvolare (generalmente mitralica)(livello di evidenza B).

Classe IIb

  • In pazienti intolleranti alla terapia antiaritmica oppure con FA refrattaria alla terapia medica sottoposti a concomitante intervento di bypass aorto-coronarico (livello di evidenza B).

Di seguito vengono riportate le flow-chart di indicazione all’ablazione chirurgica (da Venice Chart of AF Ablation 2011 Update – JCE vol. 23, 890-923 2012).





Nella Tabella (da Venice Chart of AF Ablation 2011 Update – JCE vol. 23, 890-923 2012) sono riportati i punti chiave riguardano indicazioni ad ablazione chirurgica della FA.

Modalità di valutazione dei risultati dell’ablazione nel follow-up
A tutt’oggi la valutazione dell’efficacia clinica a medio-lungo termine delle procedure di ablazione transcatetere per la cura della FA, si basa in larga parte sulla presenza o meno durante il follow-up di sintomi (palpitazioni) riferiti dal paziente, spesso confermati dalla registrazione elettrocardiografica. Poiché la stragrande maggioranza dei pazienti che si sottopone all’ablazione transcatetere ha episodi sintomatici di FA, l’assenza di sintomi durante il follow-up è considerata da molti come indicatore di efficacia della procedura. Tuttavia, è noto che i pazienti con FA possono avere anche episodi asintomatici dell’aritmia che, pur essendo ritenuti non frequenti (5% – 14%), suggeriscono l’utilità e la necessità di un follow-up più attento nel monitoraggio delle recidive aritmiche. A questo proposito possono essere usati, anche se attualmente non codificati, protocolli che prevedano visite cardiologiche ambulatoriali periodiche ravvicinate (per esempio 1, 3, 6, 12 mesi); l’impiego, per il primo mese e oltre dopo la procedura, di sistemi di telecardiologia con trasmissione transtelefonica giornaliera e in presenza di sintomi di un ECG; esecuzione periodica ambulatoriale di ECG dinamico secondo Holter tradizionale per 24 ore o, se necessario, continuo per più giorni (Holter di lunga durata). In generale, aumentando la densità dei periodi di registrazione ECG, si documenta un progressivo aumento del numero di recidive e se ne definiscono con maggior precisione alcune importanti caratteristiche, come la durata e la frequenza media durante aritmia. In particolare, in un recente studio di follow-up su pazienti sottoposti a procedura ablativa guidata anatomicamente, l’incidenza di episodi asintomatici di FA è aumentata dal 5% prima dell’intervento al 40% a 1, 3 e 6 mesi dopo. Dalla maggioranza degli autori non è ritenuto necessario né indicato sottoporre il paziente a studio elettrofisiologico di controllo nei mesi successivi all’ablazione.
Infine, è prassi abituale, anche se non esistono comportamenti univoci al riguardo, basati su dati provenienti da studi randomizzati e controllati, sospendere i farmaci antiaritmici e la terapia anticoagulante orale dopo il terzo mese successivo alla procedura se non si sono documentate recidive aritmiche sintomatiche od asintomatiche e se il rischio tromboembolico del paziente non è elevato.

Monitoraggio con dispositivi impiantabili delle recidive di FA dopo ablazione
Il monitoraggio continuo con dispositivi impiantabili delle recidive di FA offre alcuni innegabili vantaggi rispetto al monitoraggio con sistemi non invasivi: in primo luogo non necessita della compliance da parte del paziente ed inoltre minimizza il rischio di non diagnosticare episodi aritmici asintomatici.
Un ruolo in questo campo potrebbe essere occupato da sistemi mini-invasivi di monitoraggio tipo loop recorder che non necessitano l’uso di cateteri endocardici. Sono disponibili i dispositivi loop recorder ideati per il monitoraggio delle aritmie sopraventricolari e che si basa su un software che utilizza la variabilità dei cicli R-R per il riconoscimento delle aritmie. Ad oggi non esistono studi per valutare l’efficacia dei loop-recorder nel monitoraggio dell’ablazione della FA. Il loop recorder potrebbe risultare utile nel contesto degli studi clinici volti a verificare l’effettiva efficacia della procedura di ablazione e potrebbe essere di estrema utilità per confrontare diverse strategie terapeutiche. Il suo potenziale utilizzo nella pratica clinica del monitoraggio post-ablazione, invece, resta ancora da chiarire: infatti, la disponibilità del paziente ad accettare un approccio pur minimamente invasivo per il monitoraggio delle aritmie resta ancora da dimostrare. Inoltre, il loop recorder impiantabile ha alcune potenziali limitazioni che potrebbero ridurne l’accuratezza diagnostica: 1) non deriva il segnale da un elettrodo posizionato in atrio destro come i dispositivi impiantabili; 2) utilizzando la variabilità dei cicli R-R, può sottostimare le tachicardie atriali condotte ai ventricoli con rapporto di conduzione stabile (2:1, 3:1, ecc.) che sono frequenti dopo le procedure di ablazione soprattutto se comportano la compartimentalizzazione dell’atrio sinistro.