Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro

E’ una condizione primitiva caratterizzata da progressiva sostituzione adiposa o fibroadiposa del miocardio ventricolare (malattia ereditaria aritmogena strutturale che può essere monoventricolare o biventricolare).

Prevalenza

  • Principale causa di morta improvvisa giovanile (età < 40 anni) e negli atleti
  • 1/10000 casi negli USA
  • 40/10000 in Italia
  • Predominante nei maschi

Anatomia Patologica: Sostituzione adiposa

  • Specifica del ventricolo destro
  • VS e SIV sono risparmiati
  • Sostituzione totale o parziale di con tessuto adiposo senza assottigliamento della parete.
  • Colpisce le regioni apicale ed infundibolare del VD
  • Non sono evidenti infiltrati infiammatori
  • Degenerazione miocitica nel 50%

Anatomia Patologica: Sostituzione fibro-adiposa

  • Sostituzione di miociti con tessuto fibro-adiposo
  • Nei 2/3 dei casi è presente miocardite riparativa con infiltrati infiammatori (linfociti T)
  • L’atrofia miocardica è causata da danno tissutale e apoptosi con assottigliamento della parete
  • Colpisce tratto di afflusso, di efflusso ed apice
  • Le zone colpite sono sede di aneurismi
  • Possibile coinvolgimento del VS

Etiopatogenesi: Fattori genetici

  • 30-50% dei casi presentano distribuzione familiare
  • Trasmissione autosomica dominante (più frequente)
  • Trasmissione autosomica recessiva
  • Malattia di Naxos: variante della forma recessiva (ARVD, cheratosi palmo-plantare, capelli lanosi): i segni risultano più gravi di quelli della forma di ARVD recessiva

Sono stati identificati otto loci genici:

  • ARVD1 (14q23-q24)
  • ARVD2 (1q42-q43)
  • ARVD3 (14q12-q22)
  • ARVD4 (2q32.1q32.3)
  • ARVD5 (3p23)
  • ARVD6 (10p12-p14)
  • ARVD7 (10q22.3)
  • ARVD8 (6p24)
  • ARVD2: (RYR 2) difetto del gene codifica per l’isoforma cardiaca del recettore della rianodina
  • ARVD8: (JUP e DSP) difetti dei geni della plakoglobina e desmoplakina correlate alla giunzione intercellulare

Test Diagnostici

  • Elettrocardiogramma e potenziali tardivi
  • Ecocardiografia
  • Risonanza magnetica cardiaca
  • Angiografia ventricolare destra
  • Biopsia ventricolare destra
  • Tecniche di Mappaggio Tridimensionale (mappa di voltaggio)

Elettrocardiogramma

  • Inversione onde T nelle derivazioni V1 e V3: reperto non specifico (variante del BBdx, donne e bambini di età inferiore a 12 anni)
  • Onda epsilon nel 50% dei casi causata da rallentata conduzione intraventricolare

File:ARVD-Epsilon wave.png

Ecocardiogramma

  • Ventricolo destro ipocinetico, con parete assottigliata ed iperecogena, dilatato
  • Dilatazione dell’anello tricuspidalico
  • Setto paradosso
  • Aree di bulging diastolico
  • Aneurismi del VD localizzati

Displasia aritmogena ventricolo destro, interessamento biventricolare

Risonanza Magnetica Cardiaca

  • Vantaggi
    • visualizzazione adiposa della parete libera del VD (aumentata intensità delle immagini pesate T1)
    • Assottigliamento e l’acinesia della parete.

  • Limiti:
    • distinzione tra lo strato adiposo intramiocardico da quello epicardico
    • distinzione tra la regione sub-tricuspidale dal solco AV

Angiografia Ventricolare Destra

  • Rigonfiamento acinetico o discinetico localizzato nelle regioni infundibolare, apicale e subtricuspidale del VD
  • Specificità 90%
  • Metodica d’elezione per la diagnosi di ARVD

Criteri Diagnostici

  • Non esiste una caratteristica patognomonica della DAVD
  • Necessari :
    • due criteri maggiori
    • Un criterio maggiore con due criteri minori
    • Quattro criteri minori

Criteri Maggiori

  • Disfunzione ventricolare destra (dilatazione grave e riduzione FE del VD con lieve o senza coinvolgimento del VS, aneurisma localizzato del VD, dilatazione segmentale grave del VD)
  • Caratterizzazione tissutale (sostituzione fibro-adiposa del miocardio all’esame bioptico)
  • Anomali di conduzione (onde epsilon in V1-V3, allungamento del QRS in V1-V3 > 110 msec)
  • Storia familiare
  • Conferma di malattia familiare all’esame autoptico o chirurgico

Criteri Minori

  • Disfunzione ventricolare destra (lieve dilatazione generale VD con riduzione della FEVD e VS nella norma, lieve dilatazione segmentale del VD, ipocinesia regionale del VD)
  • Anomali di conduzione (inversione onde T V2-V3 in pz con età > a 12 anni senza BBdx, TN con morfologia BBsn, frequenti BEV (>1000 nelle 24 ore)
  • Storia familiare (storia familiare di SCD in individui di età < a 35 anni, storia familiare di ARVD)

Storia Naturale

  • Lungo periodo prodromico asintomatico
  • Sintomi associati a TV (palpitazioni, vertigini e sincope)
  • Sintomi associati all’insufficienza ventricolare destra (edema delle estremità, congestione epatica
  • Progressivo coinvolgimento ventricolare destro
  • Prima manifestazione: morte cardiaca improvvisa !!!!

Forme Cliniche

  • Forma clinicamente silente
  • Forma manifestatamente aritmica
  • Forma con scompenso cardiaco destro
  • Forma con scompenso biventricolare

La Tachicardia Ventricolare nel Paziente affetto da DAVD

  • Origina dal ventricolo destro
  • BEV, TV, FV
  • Generalmente legate all’esercizio fisico, (sensibilità alle catecolamine)
  • Morfologia BBsn con deviazione assiale destra da tratto d’efflusso
  • Morfologie multiple (foci aritmogenici multipli)

File:RVOT Tachycardia.png

Terapia

  • Antiaritmica (beta-bloccanti, amiodarone, flecainide) per prevenire l’instabilità elettrica
  • Il defibrillatore impiantabile si pone come logica strategia terapeutica per i pazienti affetti da cardiopatie la cui storia naturale è contraddistinta dal rischio di aritmie maligne

Indicazioni all’impianto di Defibrillatore nella DAVD (Linee Guida AIAC)

Classe I

  • Arresto cardiaco resuscitato da FV o TV (livello evidenza B)
  • TV con compromissione emodinamica, sincope o shock (livello evidenza B)
  • Sincope di ndd dopo esclusione di natura extracardiaca o neuromediata
  • (livello evidenza B)

Classe II

  • TV sostenuta monomorfa ben tollerata (livello evidenza B)
  • Severa dilatazione VD in assenza di tachiaritmie ventricolari cliniche (livello evidenza B)
  • Coinvolgimento VS (cardiomiopatia biventricolare) in assenza di tachiaritmie ventricolari (livello evidenza B)